Sisalril activa normativa de auditoría médica para reducir el gasto de bolsillo en el seguro de salud

La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales activó la normativa de auditoría médica Sisalril mediante la Circular SSRL-INT-2026-002960, que establece criterios y estándares para evaluar la calidad de la atención en salud dentro del Seguro Familiar de Salud (SFS) y el Seguro de Riesgos Laborales (SRL). El objetivo declarado es uno que le interesa directamente al afiliado: reducir el gasto de bolsillo dentro del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).

Qué regula la nueva circular y a quién afecta

La disposición ordena las relaciones entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), el Instituto Dominicano de Prevención y Protección de Riesgos Laborales (Idoppril) y los Prestadores de Servicios de Salud (PSS). La Sisalril regulará los tipos de auditorías permitidas, los plazos para realizarlas y los mecanismos de conciliación y arbitraje disponibles cuando surjan disputas entre esos actores.

La circular formaliza la aplicación de la Resolución Administrativa 00238-2021, que ya existía en papel pero carecía de un marco operativo claro. El nuevo instrumento define con precisión el régimen de glosas —las objeciones o descuentos que aplica el pagador cuando considera que un servicio no cumple las condiciones pactadas— y los procedimientos de pago entre las partes. Mayor transparencia en la facturación y menos peleas entre ARS y clínicas es, en teoría, menos cobro inesperado para el paciente.

Registro de auditores y control de idoneidad

Como parte de la implementación, la Sisalril habilitó el sistema de Registro de Auditores Médicos en su Oficina Virtual. La herramienta validará y emitirá el código de auditor médico de cada profesional que participe en procesos de auditoría dentro del SDSS, con el propósito de garantizar que quienes toman esas decisiones cumplen con los estándares requeridos.

Se trata de un paso concreto de institucionalización: hasta ahora, la idoneidad de los auditores no contaba con un registro oficial centralizado. Con el código obligatorio, la Sisalril podrá rastrear quién autoriza o rechaza servicios dentro del sistema.

El Esquema 0039: el termómetro del nuevo sistema

La circular incorpora el Esquema 0039 de Monitoreo de Auditorías Médicas, un mecanismo de reporte diseñado para construir indicadores mínimos del proceso de auditoría médica Sisalril y generar datos que permitan dar seguimiento, medir resultados y mejorar la gestión de glosas y pagos. En términos simples: una herramienta para saber si la normativa funciona o si queda en el papel, como tantas otras en el sistema dominicano de salud.

Tres meses para ponerse al día

Las ARS, el Idoppril y los Prestadores de Servicios de Salud disponen de un plazo de tres meses, contados desde la publicación de la circular, para adecuar sus procesos internos, procedimientos y sistemas a lo establecido en la normativa. El plazo es apretado considerando el tamaño institucional de los actores involucrados.

El próximo indicador a seguir será el grado de cumplimiento de las entidades al término de ese plazo, así como los primeros datos que arroje el Esquema 0039. Esas cifras determinarán si la normativa logra reducir efectivamente las disputas de glosas y agilizar los pagos en el sistema de salud dominicano —o si se convierte en otra resolución que vive solo en los archivos del regulador.